实习单位      

指导教师      

实习时间      

自       年    月    日至       年      月     日      

实习成绩      

            （百分制）      

实习学分      

实习评语      

1、实习态度（认真度、纪律性）： 优    良   中   及格  差      

2、实习能力（含理论联系实际）：  优    良   中   及格  差      

3、合作精神：                   优    良   中   及格  差      

4、任务完成情况：               优    良   中   及格  差      

5、实习报告（总结）：            优    良   中   及格  差      

6、其他评语：      

实习单位签章：                      指导教师签名：      

                                               年      月      日