学院（中心）       专业     级       班         

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家庭成员经济情况      

称谓      

姓名      

工作单位      

年收入      

本学年度获奖助学金、学费贷款、勤工助学情况      

申请困难补助的原因：      

申请困难补助的金额：      

如获学校补助，本人愿意承担学生管理助理等工作为集体服务。      

                                         签名：      

                                                      200  年  月  日        

导师意见：      

         签名：      

年  月  日        

辅导员意见      

签名：      

年  月  日        

学院（中心）意见：      

        盖章：      

年  月  日        

研究生工作部意见：      

盖章：      

年  月  日